เนื้อหารายงาน การผ่าตัด

สรรพสิทธิเวชสาร

MEDICAL JOURNAL OF UBON HOSPITAL


ปีที่ 23 ฉบับที่ 3 ประจำเดือนกรกฎาคม-กันยายน 2545

---

รายงานผู้ป่วยกระดูกคอฟีเมอร์หักจากการถูกยิงและมีภาวะติดเชื้อที่ข้อสะโพกในผู้ป่วยหนึ่งราย ติดตามผลการรักษาสามปี
Gun shot wound with femoral neck fracture and infection in the hip joint, a case report with three years Follow-up
รุ่งเรือง เศรษฐบดี

---

Abstract

A patient, 51 years old, was shot at his hip. It was found that he had comminuted femoral neck fractures. He had been treated by the debridement and ORIF with screw. Twelve days after the operation, the patient had deep infection on his hip; therefore, for the second time, he had been treated by the debridement. The patient condition still did not improve. Then later, the screws at neck and head of femur were removed. The result from the culture for bacterial infection showed Gram negative Bacilli.
As the result, the patient was treated by using intravenous antibiotic continuously for six weeks. After that, he took the oral antibiotic for eight months until there was no sign of any infection at his hip. Waiting for another six months, the operations were set up for reconstructive arthroplasty of his hip. The first operation was done by removing the scars, releasing the soft tissue and performing the skeleton traction about two weeks; the second operation was performed for the total hip arthroplasty.
Following up for one year and six months, it was found that the patient was able to walk efficiently. There was no pain. The movement of his hip joint wss checked up and found to be nearly normal. The patient was finally able to do all his activities as usual.

บทคัดย่อ

รายงานผู้ป่วย 1 ราย เป็นชายอายุ 51 ปี ถูกยิงที่สะโพก พบว่ากระดูกคอฟีเมอร์หักหลายชิ้น (Comminuted Femoral neck Fracture) ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยผ่าตัด Debridement และการดึงกระดูกให้เข้าที่โดยวิธีเปิด และใส่ Serew (ORIF with Screw) ต่อมาหลังผ่าตัด 12 วัน ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อแบบลึกที่ข้อสะโพก จึงได้ไปทำ Debridement อีก 2 ครั้ง อาการผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น ต่อมาจึงได้เอา screw ที่คอ และหัวกระดูกฟีเมอร์ออก (remove screw at head and neck of Femur) ผลการเพาะเชื้อพบเชื้อแบคทีเรีย ในกลุ่มแกรมเนกะทีฟบาซิลไล (Gram negative Bacilli) ได้รักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะเข้าเส้นเลือดดำ (iv Antibiotic) เป็นระยะเวลาทั้งหมด 6 สัปดาห์ แล้วให้ยาปฏิชีวนะ (Oral ATB) รับประทานต่อไปอีก 8 เดือน ผู้ป่วยไม่มีภาวะติดเชื้อที่ข้อสะโพกแล้ว และเว้นช่วงไปอีก 6 เดือน จึงได้ทำการผ่าตัดรักษา เสริมสร้างข้อสะโพก (Reconstructive arthroplasty of the hip) โดยการผ่าตัด แบ่งเป็น 2 ระยะ ระยะที่ 1 ได้ทำการเจาะและตัดเนื้อเยื่ออ่อนและแผลเป็น (remove scar and soft tissue release) แล้วดึงขา (Skeleton traction) ไว้ต่ออีก 2 สัปดาห์, ระยะที่ 2 ได้ทำการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม (Total hip arthroplasty) ติดตามการรักษาต่อไปอีก 1 ปี 6 เดือน พบว่า ผู้ป่วยสามารถเดินได้ดี ไม่มีอาการปวด การเคลื่อนไหวข้อสะโพกอยู่ในเกณฑ์เกือบปกติ และสามารถกลับไปทำงานได้ดังเดิม

บทนำ
กระดูกคอฟีเมอร์หักพบได้บ่อยพอสมควร ซึ่งได้รับความสนใจและให้ความสำคัญมากของแพทย์ออร์โธปิดิกส์ แต่กระดูกคอฟีเมอร์หักจากการถูกยิงพบได้ไม่บ่อย รายงานนี้ได้นำเสนอผู้ป่วย 1 ราย ซึ่งกระดูกคอฟีเมอร์หักจากการถูกยิง ต่อมามีภาวะติดเชื้อ จนได้มีการนำ screw, หัวและคอกระดูก ฟีเมอร์ออก และสุดท้ายได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบทั้งหมด โดยติดตามและประเมินผลการรักษาเป็นระยะเวลา 3 ปี

รายงานผู้ป่วย

ผู้ป่วยชาย อายุ 51 ปี ประวัติถูกยิงที่หน้าอกซ้าย, สะโพกขวา ส่งต่อมาจากโรงพยาบาลศรีสะเกษ ได้ให้น้ำเกลือ และใส่สายเพื่อระบายเลือดลมในปอดออก (ICD) แล้วส่งตัวมา, ตรวจร่างกายผู้ป่วยแรกรับ ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ความดันโลหิต 80/40 mmHg, หน้าอกมี Subcutaneous emphysema และมีสาย ICD สะโพกขวามีแผลถูกยิงด้านหน้า 3 แผล ด้านหลัง 8 แผล สะโพกขวาบวมมาก ผู้ป่วยมีอาการชาที่ขาขวา กระดูกเท้าขวาขึ้นลงไม่ได้, ฟิล์มเอกซเรย์ พบว่า มีเลือดคั่งในช่องอก (Hemothorax) ข้างซ้าย และกระดูกคอฟีเมอร์หักหลายชิ้น (Comminuted Femoral neck Fracture) (ดังรูปที่ 1)

รูปที่ 1 : รูปแสดงกระดูกคอฟีเมอร์หักเมื่อแรกรับผู้ป่วย

ตรวจดูความเข้มของเลือด (Hct) ได้ 25% ต่อมาลดลงเหลือ 18% ได้ทำการช่วยฟื้นคืนชีพ (resuscitation) ให้น้ำเกลือและให้เลือด ต่อมาจึงทำการผ่าตัด พบว่า มีการฉีกขาดของเส้นเลือดแดงใหญ่ ที่บริเวณขาหนีบ ได้ทำการผ่าตัดเย็บซ่อมเส้นเลือด และได้ทำการ Debridement ร่วมกับ ORIF with screw ของกระดูกคอฟีเมอร์ที่หัก หลังผ่าตัด 12 วัน พบว่า อาการผู้ป่วยมีไข้สูง ปวดบวมบริเวณข้อสะโพก ขอบแผลเริ่มแดง จึงได้ทำการผ่าตัด Debridement พบว่า มีภาวะติดเชื้อที่ข้อสะโพกทั้งแบบตื้นและแบบลึก (Superficial and deep Infection) แต่ screw ที่ใส่ไว้ยังแน่นดีจึงยังไม่เอา screw ออก ต่อมา หลัง Debridement พบว่า อาการของผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น จึงได้ทำ Debridement อีกเป็นครั้งที่ 2 ห่างจาก ครั้งแรก 3 วัน ส่งเพาะเชื้อปรากฏว่าขึ้นเป็นเชื้อแบคทีเรีย กลุ่มกรัมเนกกะทีฟ บาซิลไล (Gram negative bacilli) ได้ให้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือดดำ (iv antibiotic) ตามผลเพาะเชื้อที่ขึ้น หลังจากนั้น อาการ ผู้ป่วยพบว่า ไข้ยังไม่ลง และยังมีอาการปวดข้อสะโพกมาก ต่อมาจึงทำการผ่าตัดเอา screw ที่คอและหัวกระดูกฟีเมอร์ออก และเปิดแผล (ดังรูปที่ 2)

รูปที่ 2 : รูปแสดงการผ่าตัดเอา screw ที่คอและหัวกระดูกฟีเมอร์ออก
ได้ให้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือดดำ (iv antibiotic) ต่อไปอีก 6 สัปดาห์ ร่วมกับการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย จนผู้ป่วยอาการดีขึ้นมากจึงให้ผู้ป่วยกลับไปบ้าน ก่อนกลับได้ให้ยาปฏิชีวนะ (oral antibiotic) ไปรับประทานต่ออีกเป็นระยะเวลาทั้งหมด 8 เดือน โดยนัดผู้ป่วยมาดูอาการเป็นระยะ จนคิดว่าอาการติดเชื้อที่ข้อสะโพกหายดีแล้ว โดยดูจากอัตราการตกของเม็ดเลือดแดง (ESR) อยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนอาการบาดเจ็บของเส้นประสาท Sciatic เริ่มฟื้นตัวเกือบทั้งหมด ได้เว้นช่วงต่อไปอีก 6 เดือน จึงได้นัดผู้ป่วยมาทำการรักษาเพื่อเสริมสร้างข้อสะโพก (Reconstructive arthroplasty or the hip) ได้แบ่งการรักษาออกเป็น 2 ระยะ (ดังรูปที่ 3)

รูปที่ 3 : รูปก่อนผ่าตัด Reconstruecture arthroplasty

ระยะที่ 1 : การผ่าตัดโดยเลาะและตัดเนื้อเยื่ออ่อนและแผลเป็นในข้อสะโพกออก (Remove scar and soft tissue release) หลังผ่าตัดได้ดึง skeleton traction ไว้ 2 สัปดาห์ (ดังรูปที่ 4)

รูปที่ 4 : รูปแสดงหลังการผ่าตัด Remove scar and soft tissue release

ระยะที่ 2 : - การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบทั้งหมด (Total Hip arthroplasty), ให้ยาปฏิชีวนะ แบบรักษา
- สำหรับเทคนิคการผ่าตัด ได้ทำ Adductor tenotomy ขณะผ่าตัด, การผ่าตัดเข้าทาง ด้านหลัง (posterior approach), ไม่ได้ทำ Greater trochanter osteotomy, ใช้ cemented technique (ดังรูปที่ 5)

รูปที่ 5 : แสดงการผ่าตัด Total hip arthroplasty โดยใช้ cemented technique

หลังผ่าตัด ให้ผู้ป่วยนอนกางขา 3 วัน แล้วให้ผู้ป่วยหัดเดินโดยใช้ไม้ค้ำยัน ให้ลงน้ำหนัก ได้บางส่วน (Partial weight bearing) ผู้ป่วยเดินโดยใช้ไม้ค้ำยันเป็นระยะเวลา 1 เดือน จึงให้ผู้ป่วยเดินเอง ก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน ได้อธิบายถึงข้อปฏิบัติ ข้อห้ามของผู้ป่วย อย่างเช่น ห้ามนั่งไขว่ห้าง, ห้ามนั่งเก้าอี้ต่ำ, ห้ามตัดเล็บเท้าเอง เป็นต้น จะห้ามอย่างนี้เป็นระยะเวลา 3 เดือน การติดตามผลการรักษา จะนัดผู้ป่วยมาเป็นระยะๆ ดังนี้ 1 เดือน, 2 เดือน, 3 เดือน, 6 เดือน, 1 ปี และ 1 ปี 6 เดือน (ดังรูปที่ 6)

รูปที่ 6 : รูปแสดงหลังผ่าตัด Total hip arthroplasty 1 เดือน

รูปที่ 7 : รูปแสดงหลังผ่าตัด Total hip arthroplasty 3 เดือน


รูปที่ 8 : รูปแสดงหลังผ่าตัด Total hip arthroplasty 1 ปี 6 เดือน

บทวิจารณ์

ภาวะติดเชื้อหลังใส่ Internal fixation ของกระดูกคอฟีเมอร์หัก เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ รุนแรง (Serious complication) ซึ่งพบ อุบัติการณ์ประมาณ 1-14/1 ซึ่งปัจจัยเสี่ยงในการเกิดติดเชื้อมีหลายปัจจัย เช่น อายุมาก, เบาหวาน, โรคประจำตัวทาง systemic การผ่าตัดใช้ระยะเวลานาน หลังผ่ามี Hematoma และการทำแผลทำได้ไม่ถูกต้อง เป็นต้น2 ซึ่งอาการแสดงของการติดเชื้อ มีอาการปวดหลังผ่าตัดตลอดเวลา โดยเฉพาะอาการปวดเวลาเคลื่อนไหวข้อสะโพก อาการสำคัญที่ถือเป็น cardinal sign คือ ไข้หนาวสั่น, บวมแดง และมีหนองออกมา และอัตราการตกของเม็ดเลือดแดงจะสูง, ฟิล์มเอกซเรย์ พบช่องของข้อจะแคบลง (Joint space narrowing) ได้แบ่งภาวะติดเชื้อหลังใส่ Internal fixation ออกเป็น 1
1) การติดเชื้อแบบตื้น (Superficial infection) การติดเชื้อที่ผิว หรือชั้นใต้ผิวหนัง ไม่เลยชั้น Fascia การรักษาคือ การผ่าตัดเพื่อระบายหนอง และให้ยาปฏิชีวนะก็พอ
2) การติดเชื้อแบบลึกพบเร็ว (early deep Infection) คือ พบภายใน 2 สัปดาห์ และติดเชื้อเลยชั้น Fascia จนเข้าไปในข้อสะโพก ต้องการการรักษาแบบ aggressive คือ wide drainage ร่วมกับให้ยาปฎิชีวนะ, ส่วน Internal fixation ถ้ายังแน่นดีจะเก็บไว้, ถ้าหลวมก็เอาออก
3) การติดเชื้อแบบลึกแต่พบช้า (Late deep infection) ต้องการรักษาแบบ aggressive การ ผ่าตัดเพื่อระบายหนองแนะนำให้เปิดแผลไว้ แต่ถ้าจะปิดแผลต้องทำแบบ continuous irrigation, ส่วน Internal fixation ให้ remove ออก, ถ้าหัวฟีเมอร์ตายให้เอาออกด้วย
การพิจารณาการรักษาขั้นต่อไปคือ การผ่าตัดเพื่อเสริมสร้างข้อสะโพกใหม่ (Reconstructive hip arthroplasty) ซึ่งระยะที่จะผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกใหม่แบบทั้งหมด (Total hip arthroplasty) หลังจากมีการติดเชื้อที่ข้อสะโพกยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน แต่โดยส่วนใหญ่มีความเห็นที่ระยะเวลาประมาณ 1 ปี หลังจากการผ่าตัดเอาคอและหัวฟีเมอร์ออก 3 สำหรับเทคนิคการผ่าตัดพบว่า มีความยุ่งยาก และมีภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างมากกว่าปรกติ โดยความเห็นส่วนใหญ่นิยมทำแบบ 2 ระยะ (two stage) 4 คือ
ระยะที่ 1 : เป็นการผ่าตัดเพื่อเลาะเนื้อเยื่อและแผลเป็น (scar tissue) ที่อยู่ในข้อสะโพกออกทั้งหมด แล้วทำการดึง skeleton traction ไว้ ประมาณ 2 สัปดาห์
ระยะที่ 2 : เป็นการผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนข้อเทียมแบบทั้งหมด (Total hip arthroplasty) สำหรับจะใช้เทคนิค cement หรือ non-cement ขึ้นกับปริมาณกระดูกที่เหลืออยู่ของผู้ป่วย
จุดสำคัญของการรักษาระยะนี้คือ ต้องไม่มีภาวะติดเชื้อ ทั้งที่บริเวณข้อสะโพกและบริเวณห่างไกล เพราะฉะนั้น ก่อนผ่าตัดต้องเตรียมผู้ป่วยให้พร้อม ทั้งทางร่างกาย จิตใจ รวมทั้งอุปกรณ์ต่างๆ ที่ใช้สำหรับรักษา

สรุปผลการรักษา

ในผู้ป่วยรายนี้เป็นผู้ป่วยกระดูกคอฟีเมอร์หักจากการถูกยิง และมีภาวะติดเชื้อที่ข้อสะโพก ผลสุดท้ายได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบทั้งหมด พบว่า ผู้ป่วยสามารถเดินได้ดี ไม่เจ็บ, การเคลื่อนไหวข้อสะโพกเกือบปรกติ และผู้ป่วยสามารถกลับไปทำงานได้ดังเดิม

เอกสารอ้างอิง
1. Lowel JD. Result and complication of femoral neck fracture. Clin Orthop 1980; 152: 162
2. Bank HH. Factors influencing the result of fracture of the femoral neck. J Bone J Surg 1962; 44-A: 931
3. Cherney DL, Amstutz HC. Total hip replacement in the previously septic hip. J Bone J Surg 1983; 65A: 1526
4. Ferrari A, Charnley J. Conversion of hip joint pseudothrosis to total hip replacement. Clin Orthop 1976; 121: 12

---