ความรู้การพยาบาล และข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

ลำดับตอนที่ #2 : ข้อวินิจฉัยการพยาบาล schizophrenia

ข้อวินิจฉัยข้อที่1   ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเองซ้ำ

ข้อมูลสนับสนุน

S : - ผู้ป่วยบอกว่า “ไม่อยากรับรู้อะไรไปสัก2-3วัน เลยตัดสินใจกินยานอนหลับเกิน

       ขนาด”

O : - ผู้ป่วยเคยทำร้ายตนเอง จากการกินยานอนหลับเกินขนาด

      - ผู้ป่วยมีบุคลิกเงียบ มีปัญหามักไม่ปรึกษาใคร

      - ผู้ป่วยระบายความเครียด โดยการร้องไห้

วัตถุประสงค์

 เพื่อให้ผู้ป่วยไม่ได้รับอันตรายจากการทำร้ายตนเอง

เกณฑ์การประเมิน

1. ผู้ป่วยไม่มีความคิดวางแผนและพยายามทำร้ายตัวเองซ้ำ ในระยะเวลา 3 สัปดาห์

2. ผู้ป่วยสามารถบอกวิธีการแก้ไขปัญหาด้วยตนเองได้ เช่น ปรึกษามารดา เพื่อนสนิทหรือคนในครอบครัวเวลา

    ที่มีปัญหา

3. ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล

กิจกรรมการพยาบาล

1. สร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดระหว่างพยาบาลและผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยยอมรับความเจ็บป่วยและให้ความร่วมมือในการรักษา มีความอดทนในการรับฟัง แสดงความเข้าใจ มีท่าทีเป็นมิตร

2. ประเมินระดับความซึมเศร้า จากสีหน้าที่เศร้า ร้องไห้ตลอดเวลา รับประทานอาหารได้น้อย และความเสี่ยงในการวาแผนฆ่าตัวตายจากคำพูด ท่าทาง การกระทำ ความคิด ความรู้สึกและสถานการณ์แวดล้อม เพื่อประเมินอาการผู้ป่วยและวางแผนการรักษา

3. สอบถามถึงความคิดฆ่าตัวตาย ระหว่างการพูดคุยสร้างสัมพันธภาพและเพื่อถามถึงความไม่สบายใจใช้คำถามประเมินความคิดห่าตัวตาย เช่น”เมื่อมีความไม่สบายใจ คุณมีความคิดทำร้ายตัวเองหรือไม่”

4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึก ระบายความไม่สบายใจ ในสถานที่ที่มีความเป็นส่วนตัวไม่มีบุคคลอื่นรบกวน เพื่อให้ผู้ป่วยระบายความเครียดออกมา

5. พูดคุยกับผู้ป่วยระหว่างการพูดสร้างสัมพันธภาพ ถามถึงการทำร้ายตัวเองว่ามีข้อดีข้อเสียอย่างไรเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้คิดเลือกวิธีแก้ไขปัญหาที่เหมาะสมกว่าการทำร้ายตนเอง เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถจัดการกับปัญหาได้อย่างเหมาะสม

6. ช่วยให้ผู้ป่วยมองสิ่งดีๆ เห็นคุณค่าในตัวเองโดยการสอบถามผู้ป่วยในการวางแผนอนาคตหรือพูดถึงสิ่งดีๆที่ผู้ป่วยเคยทำมาอย่างสม่ำเสมอ เช่นการช่วยเหลือคนอื่น การมีอาชีพที่น่ายกย่องนับถือเพื่อให้ผู้ป่วยรับรู้คุณค่าของตัวเอง

7. จัดสิ่งแวดล้อมเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยทำร้ายตนเอง

7.1 จัดสิ่งแวดล้อมไม่ให้มีสิ่งรบกวน มีแสงสว่างเพียงพอ และอากาศถ่ายเทสะดวก

7.2 จัดเก็บอุปกรณ์ เครื่องใช้ ที่ผู้ป่วยอาจใช้เป็นเครื่องมือหรืออาวุธในการำร้ายตนเอง เช่น ของมีคมทุกชนิด ของแตกหัก หรือ ของแข็งที่อาจใช้เป็นอาวุธ น้ำยาเคมี ยา เป็นต้น

8. กระตุ้นให้ผู้ป่วยเข้าร่วมกิจกรรมต่างๆ เพื่อให้ผู้ป่วยลดพฤติกรรมซึมเศร้า หรือ แยกตัว เช่นให้ผู้ป่วยเข้าร่วมกิจกรรมออกกำลังกายในตอนเช้า เข้าร่วมกลุ่มกิจกรรมต่างๆ

9. ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ถามไถ่ความต้องการของผู้ป่วย เพื่อป้องกันการทำร้ายตัวเองซ้ำ

10. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ดังนี้

-Sertraline (50mg) 1*hs

-Risperidone (0.5mg) 1*hs

-Lorazepam (1mg) 1*hs

-Haloperidol (5mg) IM prn for agitation

สังเกตอาการข้างเคียงของยา เพื่อการติดตามการดูแลผู้ป่วย

ข้อวินิจฉัยข้อที่2   ผู้ป่วยมีการเผชิญปัญหาไม่เหมาะสม

ข้อมูลสนับสนุน

S  :  - ผู้ป่วยบอกว่า “ไม่อยากรับรู้อะไรไปสัก 2 -3 วัน เลยตัดสินใจกินยานอนหลับเกิน 

         ขนาด”

O :  - จากแฟ้มประวัติ  ผู้ป่วยมีประวัติทำร้ายตัวเองจากการกินยานอนหลับเกินขนาด

       - ผู้ป่วยมีบุคลิกเงียบ มีปัญหามักไม่ปรึกษาใคร

       - ผู้ป่วยระบายความเครียด โดยการร้องไห้

วัตถุประสงค์

เพื่อให้ผู้ป่วยเผชิญปัญหาได้อย่างเหมาะสม

เกณฑ์การประเมินผล

1. ผู้ป่วยไม่มีความคิดฆ่าตัวตายในระยะเวลา 3 สัปดาห์ ตลอดระยะเวลาการดูแล

2. ผู้ป่วยมีวิธีแก้ไขปัญหาเมื่อเผชิญกับความเครียดได้อย่างเหมาะสม เช่น ปรึกษากับพ่อหรือแม่ เพื่อนสนิท หรือคนที่ไว้ใจ เป็นต้น

กิจกรรมการพยาบาล

1. สร้างสัมพันธภาพให้ผู้ป่วยเชื่อมั่น ไว้วางใจ และยอมรับพยาบาลว่าเป็นที่ปรึกษาแก่เขาได้

2. กระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดถึงความรู้สึกที่ทำให้เกิดความเครียด ความคับข้องใจ โดยพยาบาลเป็นผู้รับฟังที่ดี
เพื่อค้นหาและทำความเข้าใจปัญหาหรือ ความขัดแย้งในใจ

3. พยาบาลพูดคุยกับผู้ป่วยถึงกลไกการแก้ปัญหาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ในปัจจุบันและที่ผ่านๆมา โดยให้ผู้ป่วยพิจารณาเลือกวิธีแก้ปัญหาหรือการแสดงพฤติกรรมหลายๆแบบ

4. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยทดลองใช้พฤติกรรมการปรับตัวใหม่ๆ โดยการลองทำ หรือแสดงบทบาท สมมุติ (role play)

5. แนะนำการฝึกทักษะคลายเครียด เช่น การหาที่ปรึกษา การทำกิจกรรมนันทนาการ การเล่นเกมส์
การทำกลุ่มกิจกรรมบำบัดการออกกำลังกาย เป็นต้น

ข้อวินิจฉัยข้อที่3  ผู้ป่วยไม่สุขสบายเนื่องจากมีอาการข้างเคียงจากการรับประทานยาทางจิตเวช
ข้อมูลสนับสนุน
          S :   - ผู้ป่วยบอกว่า “มีอาการกระสับกระส่าย ใจสั่น” 
                 - ผู้ป่วยบอกว่า “มีอาการง่วงนอนมากในเวลากลางวัน” 
          O :  - ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียงตลอดเมื่อไม่มีการทำกิจกรรม 
                 - ผู้ป่วยได้รับยาทางจิตเวช ดังนี้
                             - Sertraline (50 mg) 1x1 oral hs.
                             - Risperidone (0.5 mg) 1x1 oral hs.
                             - Haloperidol (5 mg) IM prn. for agitation
                             - Lorazepam (1 mg) 1x1 oral hs.      

วัตถุประสงค์
 เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย ไม่มีอาการไม่พึงประสงค์ของยาจิตเวช

เกณฑ์การประเมินผล
1. ผู้ป่วยไม่มีอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์จากการรับประทานยาทางจิตเวช ได้แก่
          - Lorazepam    ผลข้างเคียง คือ ง่วงนอน สับสน มึนงง เห็นภาพซ้อน มีความอยากอาหารเปลี่ยนแปลงและน้ำหนักอาจลดลงหรือเพิ่มขึ้น ปากแห้ง น้ำลายมาก

          - Sertraline      ผลข้างเคียง คือ ง่วงนอน อาการปากคอแห้ง ท้องผูก วิงเวียน หน้ามืด  

          - Risperidone   ผลข้างเคียง คือ ง่วงนอน กังวล อยู่ไม่สุข ปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก

          - Haloperidol   ผลข้างเคียง คือ ความดันโลหิตต่ำ และภาวะอุณหภูมิในร่างกายต่ำลง นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย วิตกกังวล ตาพร่า ท้องผูก
2. ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น แจ่มใสมากขึ้น
3. ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้อย่างปกติ
4. ผู้รับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่
           - Sertraline (50 mg) 1x1 oral hs.
          - Risperidone (0.5 mg) 1x1 oral hs.
          - Haloperidol (5 mg) IM prn. for agitation
          - Lorazepam (1 mg) 1x1 oral hs.

กิจกรรมการพยาบาล
          1. ประเมินผู้ป่วยโดยการสังเกตอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นจากการรับประทานยาทางจิตเวช เช่น อาการ Dystonia Akathesia Tradive dyskinesia อาการสับสน หัวใจเต้นเร็ว เป็นต้น
          2. เมื่อพบว่าผู้ป่วยมีความรู้สึกไม่ดี หรือไม่ต้องการรับประทานยาเอาใจใส่ ใช้เทคนิคในการพูดคุยให้ผู้ป่วยยอมรับการรับประทานยา บอกให้เห็นผลเสียร้ายแรงที่จะเกิดขึ้น เพื่อให้ผู้ป่วยกินยาต่อเนื่อง ไม่มีความคิดหยุดกินยา และให้การพยาบาลเบื้องต้นเพื่อลดความไม่สุขสบาย
          3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาครบตามจำนวน และถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์ โดยมีการตรวจความถูกต้องก่อนการแจกยาทุกครั้ง ยาที่ได้รับดังนี้
                   - Sertraline (50 mg) 1x1 oral hs.
                   - Risperidone (0.5 mg) 1x1 oral hs.
                   - Haloperidol (5 mg) IM prn. for agitation
                   - Lorazepam (1 mg) 1x1 oral hs.
          4. พิจารณารายงานแพทย์ทราบเพื่อให้การรักษา เมื่อผู้ป่วยมีอาการข้างเคียงจากการได้รับยามากขึ้น หรือไม่สุขสบายจนไม่สามารถรับประทานยาได้

ข้อวินิจฉัยข้อที่4   ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเนื่องจากอยากกลับบ้าน

ข้อมูลสนับสนุน

S :   - ผู้ป่วยบอกว่า “อยากกลับบ้านเมื่อไหร่จะได้กลับ”

O :  - ผู้ป่วยเคยร้องไห้ เมื่อแพทย์ยังไม่ให้กลับบ้าน

       - ผู้ป่วยมีสีหน้าไม่สดใส เมื่อทราบว่ายังไม่ได้กลับบ้าน

วัตถุประสงค์

 เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย

เกณฑ์การประเมิน

1. ผู้ป่วยพูดถึงเรื่องการกลับบ้านลดลง

2. ผู้ป่วยเข้าใจถึงเหตุผลที่ยังไม่ได้กลับบ้าน

3. ผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรประจำวัน และทำกิจกรรมร่วมกับผู้อื่นได้

กิจกรรมการพยาบาล

1. สร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัด เพื่อให้ผู้ป่วยไว้วางใจและคุ้นเคย

2. ประเมินและสังเกตอาการของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เช่น อาการซึมเศร้า ร้องไห้ แยกตัว ไปพูดคุยกับผู้อื่น เพื่อติดตามประเมินความรู้สึกอยากกลับบ้าน

3. เปิดโอกาสหรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดระบายความรู้สึก ระบายความวิตกกังวล ด้วยท่าที่เป็นมิตร และเข้าใจผู้ป่วย

4. กระตุ้นให้ผู้ป่วยเข้าร่วมกลุ่มกิจกรรมเพื่อเบี่ยงเบนความคิดหมกมุ่นในเรื่องของตนเองมากเกินไปเช่น กลุ่มนันทนาการบำบัด กลุ่มศิลปะบำบัด

5. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงขั้นตอนของการกลับบ้าน และระเบียบของโรงพยาบาล เกี่ยวกับการจำหน่ายผู้ป่วย โดยอธิบาย ดังนี้

- อาการทางจิตของผู้ป่วยต้องทุเลาหรือหายจากอาการซึมเศร้า และวิตกกังวล

- แพทย์ตรวจอาการผู้ป่วยพบว่า อาการดีขึ้น สามารถกลับไปดำเนินชีวิตในสังคมภายนอกได้

- ญาติมารับผู้ป่วยกลับบ้าน

ข้อวินิจฉัยข้อที่5   ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะขาดสารน้ำสารอาหารเนื่องจากรับประทานอาหารได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
 S : - ผู้ป่วยบอกว่า “ทานอาหารได้น้อยเพราะเบื่ออาหาร รสชาติอาหารไม่อร่อย   
        อาหารไม่ถูกปาก”
 O : - ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้ครึ่งจานทั้ง 3 มื้อ
       - เดิมผู้ป่วยน้ำหนักตัว  42  กิโลกรัม ปัจจุบันหนัก 37 กิโลกรัม
         สูง 155  เซนติเมตร  BMI 15.40 ( น้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ปกติ )
วัตถุประสงค์
  เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำสารอาหารอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
          1. ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรงเป็นต้น
          2. ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้มากกว่าครึ่งถาดทั้ง 3 มื้อ
          3. น้ำหนักตัวของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นจากเดิมอย่างน้อย ¼ กิโลกรัมภายในระยะเวลา 1 สัปดาห์
กิจกรรมการพยาบาล
          1. ประเมินและสังเกตอาการขาดสารน้ำสารอาหาร  โดยการสังเกตการณ์รับประทานอาหารน้อย
มีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง เพื่อประเมินภาวะโภชนาการและดัชนีมวลกายของผู้ป่วยทุกสัปดาห์
          2. กระตุ้นให้ผู้ป่วยรู้สึกอยากรับประทานอาหาร ดังนี้
                    2.1 กระตุ้นให้ผู้ป่วยทำความสะอาด ปากและฟัน เพื่อให้อยากรับประทานอาหารมากขึ้น
                   2.2 จัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้ออำนวยต่อการรับประทานอาหาร เช่น ห้องรับประทานอาหาร ให้สว่างและสะอาด อากาศถ่ายเทสะดวก
          3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารตรงตามเวลา ในปริมาณที่พอสมควรกับความต้องการของร่างกาย
          4. ดูแลให้ได้รับประทานอาหารระหว่างมื้อเพิ่มเติม หรือแนะนำญาติให้นำอาหารที่เป็นผักและผลไม้
ที่มีกากใยช่วยในการลดอาการท้องผูก ซึ่งเป็นอาหารที่ผู้ป่วยชื่นชอบมาให้เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารมากขึ้น
         

5. ดูแลให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ อย่างน้อยวันละ 6 แก้ว เพื่อให้ผู้ป่วยได้ดื่มน้ำอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
          6. ติดตามน้ำหนักตัวผู้ป่วย ทุกๆสัปดาห์ สัปดาห์ละ 1 ครั้ง เพื่อติดตามภาวะขาดสารน้ำสารอาหารของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
          7. สังเกตบันทึกพฤติกรรมจำนวนอาหารและน้ำที่ผู้ป่วยได้รับในแต่ละวัน
          8. สังเกตการขับถ่ายของผู้ป่วย เช่น มีอาการท้องผูก เนื่องจากได้รับอาหารและน้ำน้อย เพื่อติดตามอาการของผู้ป่วย

ข้อวินิจฉัยข้อที่6   ครอบครัวพร่องความรู้เกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน

ข้อมูลสนับสนุน

S :  - มารดาสอบถามว่า “ยา Lorazepam” กินทุกวันหรือเฉพาะนอนไม่หลับ

      - มารดาสอบถามว่า “คุณพยาบาลค่ะโรคนี้จะหายขาดหรือไม่”

O :  - มารดามีสีหน้าวิตกกังวล

วัตถุประสงค์

 ครอบครัวมีความรู้เกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง

เกณฑ์การประเมิน

1. ครอบครัวบอกสาเหตุและการรักษาโรคซึมเศร้าได้ถูกต้อง

2. ครอบครัวบอกการปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง

กิจกรรมการพยาบาล

1. วางแผนจำหน่าย โดยประเมินความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยและครอบครัว

2. ให้ความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษาพยาบาล และการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน ดังนี้

      2.1 สาเหตุของโรคซึมเศร้าและปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคซึมเศร้า

      2.2 ความสำคัญของการรับประทานยาและผลข้างเคียงของยา เน้นให้เห็นความสำคัญของการรับประทานยาอย่างต่อเนื่องคือ

            1. Tolimed 10 mg 2*1 ๏ hs ยารักษาอาการซึมเศร้าที่มีภาวะวิตกกังวล รับประทานวันละ1ครั้ง ครั้งละ2เม็ด ก่อนนอน ผลข้างเคียงของยาคือ ปากแห้ง ท้องผูก อุณภูมิร่างกายสูงขึ้น ข้ออักเสบ กดการทำงานของกระดูก น้ำหนักเพิ่ม ง่วงนอน วิงเวียน ปวดศีรษะ

            2. Lorazepam 1 mg 1tab๏ prn เฉพาะนอนไม่หลับ ยาคลายกังวลรับประทาน 1 เม็ด เฉพาะนอนไม่หลับ ผลข้างเคียงของยาคือ ง่วงซึม เหนื่อยล้า สับสน มึนงง เห็นภาพซ้อน มีความอยากอาหารเปลี่ยนแปลง ปากแห้ง น้ำลายมาก

            3. Senokot 150 mg 2*1 ๏ hs ยาระบาย แก้ท้องผูก รับประทานวันละ1ครั้ง ครั้งละ2 เม็ด ก่อนนอน ผลข้างเคียงของยาคือ อาจก่อให้เกิดอาการไม่สบายในระบบทางเดินอาหาร รบกวนสมดุลของเกลือแร่ อาจมีการท้องเสีย

      2.3 หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นที่อาจก่อให้เกิดความเครียด เช่น การพักผ่อนไม่เพียงพอ การหักโหมทำงานหนัก การใช้สารเสพติด เป็นต้น

      2.4 แนะนำวิธีการจัดการความเครียดตัวเองเบื้องต้น ได้แก่ การหายใจผ่อนคลาย การนวดคลายเครียด การทำงานอดิเรกที่ตนเองชอบ การฟังเพลงจังหวะสนุก

      2.5 ให้คำแนะนำอาการที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนวันนัด เช่น นอนไม่หลับ ปวดศีรษะ เกิดความเครียดที่ไม่สามารถจัดการด้วยตนเองได้ เป็นต้น

3. แนะนำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ตามวันนัด คือ วันที่ 31 มีนาคม 2559 เพื่อการติดตามอาการ และการรักษาอย่างต่อเนื่อง

4. แนะนำครอบครัวเรื่องการปฏิบัติตัวของผู้ป่วย การดูแล และการอยู่ร่วมกันกับผู้ป่วยขณะอยู่บ้าน การรับประทานยาอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการป่วยซ้ำ เน้นไม่ให้ผู้ป่วยหยุดยาเอง มารดาควรช่วยดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานยาตรงเวลา สังเกตอาการและพฤติกรรมของผู้ป่วย หากผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงที่ผิดไปจากเดิม ให้พาผู้ป่วยมาพบแพทย์เพื่อปรับเปลี่ยนการรักษา รวมทั้งให้ความรู้เกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลทำให้อาการของโรคกำเริบ คือพักผ่อนน้อย มีความเครียด เป็นต้น