ลำดับตอนที่ #1
คืนค่าการตั้งค่าทั้งหมด
คุณแน่ใจว่าต้องการคืนค่าการตั้งค่าทั้งหมด ?
ลำดับตอนที่ #1 : Daybreak Photo
แบบฟอร์มสำหรับผู้ป่วย
PATIENT INFORMATION
▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂▂
▇ B Level : I ︱ ั้นเริ่ม้น
☺ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ☻
หน่วยานเิมที่รับผิอบ :
100 x 100
[ แนบลิ้์รูปเ็ม ]
Name-Surname : Sharon Stephanie Spencer ( Sharon S. Spencer)
วัน / เือน / ปีเิ : 29 / 12 /1995
อายุ - เพศ : 20 ปี เพศหิ
น้ำหนั - ส่วนสู : 50kg 168cm
สีผม - สีผิว - สีา : ผมสีำ - าสีเียว - ผิวสีาว
สัาิ - เื้อาิ : British - Francais
ศาสนา : ไม่มี
ประวัิส่วนัว
(ำเป็นะ้อบอสถานภาพและอาีพที่เยเป็น
รวมถึอาารและเหุาร์ที่เี่ยว้อ่อนะไ้รับ
ารรัษา) :
ารวินิัยโร :
( ำเป็น้อเป็นิเภทและสามารถมีโรอื่นร่วมไ้ )
อาาร :
(รุารอ้อมูลอย่าละเอีย)
facts อื่นๆ :
( อะไร็ไ้เล็ๆน้อยๆที่เี่ยวับนเอ
ะใส่หรือไม่ใส่็ไ้ )
ปัหา้านสุภาพ :
ลื่อ ____
ลื่อ ____
___ (ผู้รับผิอบเิม)
___ (ผู้รับผิอบเิม)
วันที่เ้ารับารรัษา …………………………………….
เก็บเข้าคอลเล็กชัน
ความคิดเห็น