คืนค่าการตั้งค่าทั้งหมด
คุณแน่ใจว่าต้องการคืนค่าการตั้งค่าทั้งหมด ?
ลำดับตอนที่ #1 : HE :: แบบฟอร์มรีเควส
The Patient History
แบบที่ 1 : แบบฟอร์มรีเควส
ชื่อ :
เพศ :
วันที่เม้น :
อยากรู้เกี่ยวกับอะไร (โภชนาการ หรือโรค) :
อะไรที่อยากรู้ในเรื่องนั้น(ที่เลือกไว้) :
คำถามที่สงสัย(มีมั้ย?) :
สิ่งมีอยากบอก(เม้น) :
หมายเหตุ* กรอกข้อมูลตามแบบฟอร์มส่งเม้นได้เลย ไม่ต้องส่งเข้าเมลนะคะ :)
แบบที่ 2 : แบบฟอร์มการให้คำแนะนำด้านโภชนาการ
ส่วนแรก
ชื่อ :
เพศ :
วันที่ส่งข้อมูล/เม้น :
อายุ :
น้ำหนัก(กก.) – ส่วนสูง(ซม.) :
คำถามที่ส่งสัย(มีมั้ย) :
อาการ / อาการที่แสดง :
การวินิจฉัยโรคของแพทย์คือ :
การรักษาที่ได้ไปแล้ว :
ส่วนที่สอง
ชื่อ……………………………………………อายุ……………………ปี เพศ................
สถานภาพ................................................น้ำหนัก...............กก. ส่วนสูง................ซม.
การศึกษา.....................................................................................................................
ประวัติการทำงาน
อาชีพ...........................................................................................................................
ลักษณะของงาน นั่ง/ยืน/เดิน/ขุด/ก่อสร้าง/อื่นๆ(ทำอะไร).................. นานเท่าใด...............
ระยะเวลาทำงานในแต่ละวันเฉลี่ย.................ชั่วโมง / วัน และ.....................วัน / สัปดาห์
• มีเวลาหยุดพักผ่อน..............วัน / สัปดาห์ • ทำงานล่วงเวลา..............ชั่วโมง / สัปดาห์
• สิ่งคุกคามต่อสุขภาพ/การสัมผัสสารอันตราย................................................................
พฤติกรรมส่วนบุคคล
การออกกำลังกาย(ชนิดกีฬา)..........................ระยะเวลาในการออกกำลัง........................
การพักผ่อน.................................................................................................................
การสูบบุหรี่(สูบ/ไม่สูบ)............ปริมาณ.........ต่อวัน การดื่มสุรา...........ปริมาณ........ต่อวัน
บริโภคนิสัย
1. อาหารมื้อหลัก
รับประทานวันละ............................มื้อ ตรงเวลาหรือไม่.................................................
ประเภทอาหาร(ต้ม/ผัด/ทอด/นึ่ง)ที่รับประทานแต่ละมื้อ มื้อเช้า........................................
มื้อเที่ยง............................................มื้อเย็น......................................................................
ชอบ / ไม่ชอบอาหารประเภท(ต้ม/ผัด/ทอด/นึ่ง).................................................................
ชอบรส(จืด/หวาน/เค็ม/เผ็ด/มัน).................. ไม่ชอบรส(จืด/หวาน/เค็ม/เผ็ด/มัน)....................
รับประทานข้าวมื้อละ............................ทัพพี ชนิดของข้าว...................................................
รับประทานมากในมื้อ........................... รับประทานน้อยในมื้อ..............................................
ปรุงประกอบอาหารเองหรือไม่....................มื้อใดบ้างที่ไม่ได้ปรุงประกอบเอง.......................
2. อาหารระหว่างมื้อ
รับประทานวันละ.....................ครั้ง ช่วงเวลา(กี่โมง)...............................................................
ประเภทอาหาร(ของหวาน/ของขบเคี้ยว/ผลไม้/ลูกอม/เครื่องดื่ม/อื่นๆ) คือ...............................
รับประทานครั้งละ...................................................................................................................
ประวัติการเจ็บป่วย
โรคประจำตัว ไม่มี / ไม่ทราบ / มี(โปรดระบุ).............................................................................
ชีพจร...............................ครั้ง/นาที ความดันโลหิต................/..............มิลลิเมตรปรอท
สาเหตุที่มาพบแพทย์....................................................................................................
วันที่ทำการรักรักษา....................................... รพ.ที่รักษา...............................................
อาการ / อาการที่แสดง.................................................................................................
ความรุนแรง / ความถี่ / เวลา..........................................................................................
การวินิจฉัยโรคของแพทย์ คือ(เป็นโรคอะไร)…………………………………………………
การรักษาที่ได้ไปแล้ว………………………..…………………..........................................
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ(กรอกเท่าที่ทราบข้อมูล ถ้าไม่มีไม่เป็นไรจ้า!!)
|
รายการ |
ค่าปกติ |
ค่าที่ตรวจพบ |
|
ผลการตรวจเลือด |
||
|
ความเข้มข้นของเลือด (HB) |
14-17 gm%(M) / 12-16 gm%(F) |
|
จำนวนเม็ดเลือดแดง(Hct.) |
42-51%(M) / 36-48%(F) |
|
จำนวนเม็ดเลือดขาว(W.B.C) |
4,500-11,000 |
|
จำนวนเกร็ดเลือด(Flatelets) |
130,000-440,000 |
|
- PMN |
40-75 |
|
| - Lymph |
15-45 |
|
| - Eos |
0-7 |
|
|
การตรวจปัสสาวะ |
||
- ระดับน้ำตาลในปัสสาวะ |
N |
|
- ระดับไข่ขาวในปัสสาวะ |
N, Taace |
|
- ระดับเม็ดเลือดแดงใน ปัสสาวะ |
0-1 cell / HP |
|
- ระดับเม็ดเลือดขาวในปัสาวะ |
0 – 1 cell / HP |
|
|
การตรวจอุจจาระ(พยาธิ) |
|
|
ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ |
|
|
|
การตรวจเลือดทางเคมี |
||
|
ระดับน้ำตาลในเลือด(FBS) |
70 – 110 mg% |
|
|
การทำงานของไต |
||
|
- BUN |
5 –25 mg% |
|
|
- Creatinine |
1 – 1.5 mg dl |
|
|
ระดับไขมันในเลือด |
||
|
- Cholesterol |
125-200 mg% |
|
|
- Triglyceride |
45 – 200 mg% |
|
|
- HDL |
มากกว่า 35 mg% |
|
|
- LDL |
น้อยกว่า 15 mg % |
|
|
การทำงานของตับ |
||
|
- SGOT |
0 –40 U/L |
|
|
- SGPT |
0 –40 U/L |
|
|
- Alk |
35-125 U/L |
|
|
ระดับยุริค Uric Acid |
3.4 –7.0 mg%(M) / 2.4 – 5.7 mg%(F) |
|
|
ผลเอ๊กซเรย์ทรวงอก |
|
|
หมายเหตุ** กรอกข้อมูลทั้งสองส่วนให้ครบ(เพื่อผลประโยชน์ต่อตัวท่านเอง) แล้วเม้นบอก(ชื่อ+เพศ)ตามด้วยข้อความว่าต้องการคำปรึกษา ก่อนส่งข้อมูลทั้งหมดเข้าเมลที่อยู่หน้าเพจบ้าน พร้อมแนบอีเมลและเบอร์ที่สามารถติดต่อกลับได้(เพื่อง่ายต่อการให้คำแนะนำ) ขอบคุณที่ใช้บริการคะ ^____^
ความคิดเห็น